「設備だけでは守れない」— FDA査察から見た目のつけどころとチェックポイント
今回紹介するWarning Letterは、Pharmathen International S.A.（ギリシャ）に対し、2026年5月27日付で発出されたものです。対象は無菌医薬品の製造所で、原文はFDA公式サイトから確認できます。ブラウザの翻訳機能を使えば、日本語で読むこともできます。
主な指摘は4項目あります。
１）無菌充填ラインのスモークスタディが、RABS内の一方向気流を十分に実証していなかった。ISO 5区域でグラム陰性菌が繰り返し検出されていた。作業者はファーストエアーを遮断して転倒バイアルを処理しており、その介入作業は十分に記録されていなかった（21 CFR 211.113(b)）。
２）5年間にわたって無菌試験不適合および培地充てん試験の失敗が繰り返されていた。根本原因の分析が不十分で、CAPAが再発防止に結びついていなかった（21 CFR 211.192）。
３）無菌充填室と隣接区域の差圧管理が不十分で、より清浄度の高い区域に汚染が流入し得る状態のまま運用を続けていた。差圧、温度、湿度の連続的な記録をしておらず、アラーム履歴も保存されていなかった（21 CFR 211.42(c)(10)）。
４）微生物試験の記録が実施時点で記入されていなかった。ALCOAの条件を満たしていないデータインテグリティの問題が生じていた（21 CFR 211.160(a)）。
ここでFDAが問うのは、「設備を設計しているか」ではなく、「その設計が汚染を防ぐ構造として機能しているか」です。継続的な記録をせず、差圧の不適切な状態を見逃してしまう運用になっていたことは、リスクを認識できない仕組みのまま製造を続けていたことを意味します。この点は、「規定値の範囲内だから問題ない」という判断の枠組みとは、根本的に異なります。
ここで、査察官の思考プロセスを推論してみます。
ISO 5でグラム陰性菌が繰り返し検出された
→ 外部または周辺区域からの汚染流入の可能性はないか
→ 無菌充填室の差圧管理が不十分で、隣接区域より低圧となる状態があった
→ 差圧、温度、湿度の連続記録も、アラーム履歴も保存されていなかった
→ 逸脱や異常を適時に認識できない仕組みだった
→ 無菌試験不適合や培地充てん試験の失敗が5年間繰り返された
→ 根本原因に届かないCAPAが続いていた
→ 構造的に「気づけない」状態が存在していた
この思考プロセスの推論では、「人が気づかなかった」ではなく、「気づける仕組みがなかった」という評価につながります。査察官が見ているのは、個々の行為の結果だけではなく、その行為を許したシステムの設計だったと思われます。
今回の事例の本質は、設備の欠陥や手順書の不備という表面的な問題にとどまりません。「リスクを認識し、判断し、行動する」品質システムそのものが機能していなかったことにあると感じます。5年間の繰り返しは、CAPAが計画・実行されていても、それが根本原因には届かなかったことを示唆しています。「運用でカバーできている」「逸脱があれば、次から注意する」という対処では、同じ構造的リスクが存在し続け、いつか同じ結果を生み出す可能性があります。
無菌区域の差圧は、リアルタイム表示だけでなく、継続的な記録として保存されているでしょうか。そして、その記録を継続的にトレンド分析しているでしょうか。スモークスタディは、「実施した」という事実で終わっていないでしょうか。介入作業は、実際の作業を代表する形で評価され、記録されているでしょうか。
もし、これらが「見えていない」「残っていない」「評価されていない」状態であれば、それはFDAの「目のつけどころ」となるかもしれません。
設備は汚染を防ぐためにありますが、汚染を見逃さない仕組みがなければ、無菌性は守れません。
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