「RABSなら大丈夫？ 無菌設備の設計と実態」— FDA査察から見た目のつけどころとチェックポイント
2025年10月、FDAはミシガン州のENDO USA, Inc.（Par Health USA, LLC & Endo USA, Inc.）の無菌注射剤製造施設を査察し、2026年4月15日付でWarning Letter（Reference #: 320-26-68）を発出しました。Warning Letter本文はFDAのウェブサイト（https://www.fda.gov/inspections-compliance-enforcement-and-criminal-investigations/warning-letters/par-health-usa-llc-endo-usa-inc-722121-04152026）で公開されています。原文は英語ですが、ブラウザの翻訳機能を使えば日本語でも内容を把握できます。
今回のObservation 1で取り上げられたのは、21 CFR 211.42(c)(10)に基づく無菌工程区域の設計およびその保護機能の不備です。
同社は複数の無菌ラインを「RABS」と説明していましたが、FDAはその一部について、RABSに不可欠な基本要件を欠いており、RABSとみなすことはできないと指摘しました。さらに査察では、工程の設計が手作業介入に大きく依存しており、潤滑剤の塗布を含め、1バッチ当たり数百回規模の介入が必要な構造となっていました。
加えて、バリア保護が不十分な状態での設置作業や、腕や上半身が一方向空気流（first pass air）を妨げる作業姿勢が確認されました。スモークスタディも、重要区域を適切に保護していることが示されていませんでした。環境モニタリングについても、ISO 5区域における微粒子測定が代表サンプルを示しておらず、重要設備の微生物学的評価も不十分でした。
つまり、設備の名称は「RABS」でも、実際には無菌性を保証できる設計・構造になっていないという、「名称と実態の乖離」が指摘された事例です。
FDAが見ているのは、その設備の名称ではありません。その設備と運用が、ISO 5区域を保護し、無菌工程を維持できる設計・構造になっているかどうかです。
PIC/S GMP Annex 1においても、CCS（Contamination Control Strategy）のもとで、設備設計の段階で汚染リスクを低減することが求められています。Annex 1は装置の導入を推奨していますが、「設備があるから大丈夫」ではなく、「その設備がリスクに対して機能しているか」が問われているわけです。
ここで、査察官の思考プロセスを推論してみます。
介入回数が多い→ なぜ多くの介入が必要なのか→ 設計上、介入を前提とした構造になっている→ バリア機能が成立していない→ ISO 5区域の保護が担保できない→ 無菌性保証に構造的なリスクがある
このように、査察官は個別の現象ではなく、その現象を生み出している仕組みを見ています。
実際、この会社は環境モニタリングの結果や無菌試験などのデータを強調していましたが、FDAは、「それは設計上の欠陥を克服するものではない」と明確に指摘しています。査察官が着目しているのは「過去のデータ」ではなく、「汚染を繰り返す可能性を内在した仕組みそのもの」です。この事例の本質は、「運用でカバーする」という発想の限界にあるといえるかもしれません。
手順を改善する、教育訓練を強化する、モニタリングを強化するということは、もちろん重要です。しかし、設備の設計そのものに問題がある場合、このような対処だけでは同じリスクが繰り返し発生します。FDAが「設計そのものの是正」を求めるのは、構造的な問題を解決しない限り、再発は避けられないと判断しているからだと思います。
私たちは、無菌設備が「意図した機能を果たしている」と、どのような根拠で伝えることができるでしょうか。名称や文書の整備だけでなく、設備が設計どおりに機能しているという実証的な証拠を示すことが必要ですね。RABSという言葉に安心していないか。その設備は本当に、無菌性を守る構造になっているのか。今一度、見直してみる価値があるように思います。
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